医療システムの現実と分類:あなたはどれが好みですか?

 医療に対する関心は万国共通であり、日本も例外ではない。よりよい医療制度を求めていく中では、外国との比較もしばしば行われる。その中には、日本の医療が外国に比べ優れているという意見もあれば、劣っているという意見もある。はたして、日本の医療制度は世界的に見て良いのだろうか、悪いのだろうか?

 この状況を突き詰めていくと「ある面では優れているが、ある面では劣っている」と記述することが適切で、優れている点と劣っている点はトレードオフの関係になりやすい構造となっていることが浮かび上がる。本稿では、その構造について世界各国の事例を参照しつつ大まかに概観し、どのようなバランスにするかが日本人の好みに合うかについて検討し、日本人の求める医療を現実に可能な範囲で実現する方法について考えていく。

第一節 医療と医療費の構造を探る

医療のトレードオフ構造

「速い」「安い」「上手い」は鼎立できない

 本稿では、まず最初に医療の構造について記述することから始める。冒頭で医療にはトレードオフが存在すると述べたが、その基本的なトレードオフ関係を集約したとき、「速い」「安い」「上手い」は鼎立できない、という言い方がされることがある。この場合、「速い」はアクセス性、「安い」は患者負担、「上手い」は医療の質に相当する。アクセス性をもう少し具体的に定義すれば、医療資源(この場合、病院や医療器械のみならず、医者や看護士も医療資源として扱う)にどれだけ短時間で接触できるかとする指標である。これらが鼎立できないとは、基本的には「安くて速いが、下手」「安くて上手いが、遅い」「速くて上手いが、高い」のいずれかの選択肢しかないという意味である。

 もちろん医療技術は時間とともに進歩するものであるから、時代を隔ててみれば全面的な改良がなされていてトレードオフになっていない場合もあろう。ここでは便宜的な前提として、同時代の先進国では同じ質の医療を提供する医療資源のコストはほぼ同額であるという前提を置くことにする。

 日本において「速い」「上手い」のトレードオフ関係が取りざたされるようになったのは大野病院産科医逮捕事件割りばし死事件(および大淀病院事件)の後に発生した救急医療の崩壊に関する議論である。これらの裁判では「治せないなら受け入れるな」と解釈しうる判決が出るのだが、結果として、救急医療は「上手く」なければ受けられないという規制が加わり、救急医療や産科を置くことができる病院は減り、たらいまわし問題という形で「速さ」が損なわれたのである。もちろん多くの病院に多くの夜勤医と診察設備を貼付ければ「上手くて速い」状態を作ることはできるが、そのコストは「安い」を損なうことになる。

医療資源を誰のどんな病気に提供するか

 国による医療保険がある国でも、保険適用になる治療とそうでない治療がある。これはコストパフォーマンスを保つ為には必要なことであるのだが、同時に政治的に「治療されるべき病気とされなくてもいい病気がある」と宣言しているに等しい。治療されるべき病気なら保険でのサポートが篤い方が良いに決まっているので、保険適用範囲を狭めて自分に集中してほしいところだが、一方で運悪くサポート範囲外になればたまったものではない。ここにも、トレードオフ関係が存在する。

「安い」医療の現実

 英国のNHSでは医療は完全に無料である。また、北欧のいくつかの国で、医療費が定額であるような医療システムが提供されている[要出典]。一見すると医療が無制限に受けられるような気がするし、この点で英国や北欧の医療は日本に比べ優れている、福祉に篤いという主張がなされることがあるが、実際には日本など患者負担が定率である国の人が医療無料を含む定額医療の国に行って医療サービスを受けようとすると、いくつかの点で「不便」という印象を与えることが多い。その原因は医療費システムの違いによる速い、安い、上手いのバランスの相違である。そのバランスがいかなるものであるか、定額医療国に置ける医療システムのおさらいをしつつ不便さを感じる事例を見ていこう。

 定額医療国では、基本的には年度始めに国家予算で総医療費が決定され、年度内はその医療費をやりくりして使うことになる[要出典]。「一定の税金を支払えば無制限に医療が受けられる」などと勘違いされやすい伝えられ方がされることが多いが、実態としては一定の金額をあらかじめ払っておくと、その範囲内でやりくりして全ての患者を診るシステムである。医療支出が無制限ではなく枠が決まっている以上、そのようなシステムにせざるを得ないのである。

 そのやりくりを行う役として、「かかりつけ医」という低コストで診察を行い患者のスクリーニングを行う役目の医者が置かれ、すべての患者はまず指定の「かかりつけ医」を受診するよう求められる。ここで言う「かかりつけ医」は制度的な物であり、慣習的あるいは任意契約に基づく物ではない。基本的に、診察が行われていない場合には、まずはかかりつけ医を通す必要がある。

 日本人が「かかりつけ医」にかかってまず面食らうのは、かかりつけ医が必要な医療を提供していないと感じることである。例えば風邪やインフルエンザでかかりつけ医を受診した場合、簡単な診察の後「帰って体を暖かくしてください」と言われ、実質的に医療が受けられないことがある[要出典]。かかりつけ医の役割はあくまでやりくりであって、患者の必要とする医療を提供することではないからである。仮に患者にとって必要であっても、医療費のやりくりの上で優先順位が低ければ医療は提供されない。また、かかりつけ医を低コストにする為に検査機器が貧弱であることは、金がかからない反面、見落としや誤診が増えるというコストを支払う必要がある[要出典]。このあたりは「安い」と「上手い」のトレードオフや、軽症と重症のトレードオフ関係が成立しているのだが、詳細な議論は後に行う。

 また、いざかかりつけ医に重病の可能性があると指摘されると、その後の診療は月単位で待たされるような極めてアクセス性の悪い病院を利用しなければならない。その待ち時間は、早ければ数週間程度に収まるが、ひどい時には半年から翌年まで待たされると言うこともある*1。アクセス性の悪さは致命的な場合にさえある。「適切なタイミングで効果的な医療が施されれば死を回避できた75歳未満の人の死亡率」の調査では、定額制医療を採用する英国や北欧諸国が軒並み低位に沈んでいる*2。需要に応じて必要経費を請求する仕組みではない以上、どうしてもこうなってしまうのである。

 また、医療費の制限が定額で厳しいわりに誰でも利用できてしまうため、提供される(日本の感覚なら保険適用される)範囲が下も上も狭くなっている傾向がある。加減については上述の通り風邪くらいでは(重篤なインフルエンザになる可能性もあるにもかかわらず)かかりつけ医で突き返されてしまうし、一方で上限も切られやすいため、医療を受けるために海外に渡航する件数も日本では考えられないほど多く、「メディカル・ツーリスム」という名前まで与えられているほどである*3

 これら医療が無料または定額である国の医療を見ていくと、医療が典型的な「共有地の悲劇」問題を引き起こしていると推定できる。どんなに見た目上の患者負担がなかろうとも、そこには必ず医療費の実体が存在し、病院も医者の数も制限がある。これが共有地の悲劇における資源の制限の問題に相当する。利用に制限がない場合は患者は先着順に医療資源を食いつぶし、医療費が無くなった時点で病院は活動を停止する。「かかりつけ医」制度によるスクリーニングはこれを防ぐために行われるのだが、かかりつけ医は医療資源利用をコントロールするために、患者が必要と思った医療をしばしば拒否する。大病院でしか提供されないような高額な医療リソースへのアクセス性は政治的な決定に依存し、人々に取って本当に必要なものを自動調整するシステム=市場は放棄されている。医療リソースの配分は、日本では患者と求めと医師・看護師の数に応じて現場で判断されるが、定額医療国ではお上がケチケチと提供するものを我慢して待って共有せざるを得ないのである。患者が多いからと言って、その需要が供給に反映されるには、議会での必要性や予算に関する議論があり、増税を議論しなければならないため、機動性は高いとはいえないだろう。 

 定額医療国ではこれらの結果として、端的に言えば支払いが安いなりに安っぽい医療が強制されるという実情がある。またスクリーニング作業にかかるコストのためにアクセス性が悪化している。日本では「ほどほどの金を払えば、短時間のうちになかなかの医療が受けられる」可能性が高く、それに慣れてしまった人が定額医療国に行くと、安っぽい上になかなか受診できない定額医療に憤慨する人が多いのが実情である。

完全な自由診療の場合

 アメリカでは、今政権から国民皆保険的なシステム(民間保険への加入扶助)が始まったが、特に低所得の人に対する扶助(メディケア・メディケイド)を除けば、基本的には全て自由診療であるような仕組みが採用されている。保険の中身については支払いはリスクに応じて、受取は定額から定率までと多種多様な選択肢があるが、いずれにしても国家的医療扶助がない国(例えば日本)の人が行った場合に「高い」「不便」という印象を与えることが多かった。

 その理由の一つは、保険に再分配性が存在しないことである。民間保険はあくまで支払われる医療費の期待値に応じて保険料を設定するものであって、医療サービスを享受する人の所得は考慮しないからである。このため、庶民は医療を受けにくいという状況は保険の有無にかかわらずそのまま残る。

 二つ目の理由は、民間保険は多くの場合リスクに応じた保険料額が設定されているということである。頻繁に病気にかかる場合、あるいは慢性病にかかった場合は、保険料が高騰して事実上保険による医療費扶助は得られなくなる。国家的医療費扶助制度ではない、普通の意味での「保険」は、あくまで確率論的に訪れる突然の事故や病気よる損失のピークを常時定額の支払いで均す物であって、確実に来ると分かっている慢性病や加齢障害に対してはなんら扶助の効果を発揮しないのである。

 これらの問題に対する対処として国民皆保険制度の導入が企図されたが、実際にはメディケイドにかからない程度の低所得者に対する保険加入の扶助という形で実装されることになった。公的資金注入とボーナスの問題などで人々から身勝手と見なされていたAIGなどの保険会社の商品を税金で購入するという形態となったため、「金融業界は身勝手てゴネ得を狙っている」と不信感を持っている人々の反発を買う結果となった。個人的な意見ではあるが、この実情については、選挙公約の実現を焦り過ぎ、後述するような「あるべき医療」の議論をないがしろにした結果であるように思われる。

 また、低所得者には、前述の通りメディケア・メディケイドといった仕組みが用意されているが、この制度のカバー率は人口の10%超程度である[要出典]。こ

日本のシステム

 日本のシステムは所得に応じて定額の保険料を支払って定率(70%)の患者負担となるシステムである。このようなシステムは世界でも一般的なシステムの一つであり、カナダ(80%)などが採用している[要出典]。

第二節 医療費はいかなるものであるべきか?

ご意見・ご指摘・ご感想等お願いします

{{comment}}
Hiki::PluginException (not plugin method): inline plugin

*1 いい統計をさっと見つけられなかったので、大学病院医療情報ネットワークなど信頼できる筋からの転載を行う。九大熱研HOME → 活動報告書 → 2003年度WHO班ここでプライベートクリニックの利用理由について。NHSの病院は確かに無料であるが、待ち時間が長い。我慢できない人や安心のある医療をお金を出して受けようとする人が利用する。この病院について言えば、日本人医師のため自分の意志がちゃんと伝わるという安心を求めて受診している。医療面での貧富の差が生まれてしまっている。実際の医療体験集待ちたくなかったら日本語で大声(これが大切)で,”ばかたれ,俺は痛みで死にそうなんだ.早く治してくれ”と何度も叫ぶことです.@@@結果として、以下のような感想となる イギリスで始めたことやはりただより高い物はない。病気かもしれないと思ったらすぐ日本に戻って病院に行こうと決めている。

*2 E. Nolte and C. M. McKee, Measuring the Health of Nations: Updating an Earlier Analysis, Health Affairs, January/February 2008, 27(1):58–71 参考英語 参考日本語

*3 斉尾武郎 メディカル・ツーリズム─医療は国境を超える 臨床評論 33巻2号 2006